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Autorización Previa

Algunos de los servicios y medicamentos deben ser aprobados como “médicamente necesario” por AmeriHealth Caritas para que su PCP u otro proveedor atención médica pueda ayudarle a obtener estos servicios. Este proceso se llama “autorización previa”.

Proceso de Autorización Previa

  1. Su PCP u otro proveedor de atención médica debe proporcionarle a AmeriHealth Caritas información que compruebe que el servicio o medicamento es médicamente necesario.
  2. Las enfermeras de AmeriHealth Caritas evalúan la información médica. Las enfermeras se basan en pautas clínicas aprobadas por el Departamento de Bienestar Público para determinar si un servicio o medicina es médicamente necesario.
  3. Si una enfermera de AmeriHealth Caritas no puede aprobar una solicitud, un médico de AmeriHealth Caritas evaluará la solicitud.
  4. Si la solicitud es aprobada, informaremos a usted y a su proveedor de atención médica que ha sido aprobada.
  5. Si no se aprueba, les enviarán una carta indicando la razón de la decisión.
  6. Si no está de acuerdo con la decisión, usted puede presentar una Queja, Reclamación y/o solicitar una Audiencia Imparcial. Consulte la sección Quejas, Reclamaciones y Audiencias Imparciales Complaints, Grievances and Fair Hearings para más información.
  7. También puede llamar a Servicios para Miembros para pedir ayuda con la presentación de una Queja, Reclamación y/o Audiencia Imparcial.


Servicios que requieren Autorización Previa

  • Servicios o equipo médico duradero (DME) recibidos de proveedores u hospitales que no pertenecen a la red de AmeriHealth Caritas (con excepción de: sesiones de asesoramiento para dejar el tabaco; servicios de emergencia; servicios de planificación familiar y todo servicio cubierto por Medicare prestado por un proveedor de Medicare si tiene cobertura de Medicare).
  • Admisión al hospital cuando no es una emergencia.
  • Algunas intervenciones médicas o quirúrgicas realizadas en la unidad de intervenciones cortas (Short Procedure Unit, SPU) o en la unidad de cirugía ambulatoria (bien sea en hospital o clínica separada), incluyendo, entre otros:
    • Inyecciones de esteroideos o bloqueos administrados para controlar el dolor.
    • Cirugía por obesidad.
    • Ligadura o extracción de venas.
  • Todas las intervenciones plásticas o cosméticas que no sean de emergencia (aparte de las que estén directamente relacionadas con lesión traumática) incluyendo, entre otras, las siguientes:
    • Cirugía plástica de los párpados.
    • Reducción de mama.
    • Cirugía plástica de la nariz.
  • Internación en un centro de rehabilitación o de enfermeras especializadas.
  • Servicios de terapia, después de las primeras 24 consultas, incluyendo física ambulatoria, servicios de terapia ocupacional y del habla, y servicios de rehabilitación cardiaca y pulmonar con un proveedor de la red de AmeriHealth Caritas.
  • Servicios de atención médica en el hogar (incluida la terapia de infusión, visitas de enfermeras especializadas, visitas de ayudantes de enfermera, terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla).
  • Todos los alquileres de DME.
  • Todas las compras de DME que cuesten más de$500 y:
    • Alimentación con sonda y suplementos
      nutricionales (enterales):
      • cuando el miembro tiene 21 años de edad o más o
      • si la cantidad en dólares es más de $200 al mes para los miembros menores de 21 años de edad.
    • Pañales o pañales entrenadores, cuando
      sean médicamente necesarios, para los
      miembros de 3 años de edad y más, cuando
      se solicite:
      • más de 200 pañales genéricos y/o pañales entrenadores al mes
      • pañales de marca específica, o
      • pañales suministrados por un proveedor de DME.
  • Cualquier servicio o producto no cubierto por el programa de Asistencia Médica.
  • Algunas intervenciones y análisis con fines de diagnóstico realizados en centro ambulatorio.
  • Servicios de quiropráctico con un proveedor de la red de AmeriHealth Caritas, después de la consulta inicial.
  • Servicios de hospicio.
  • Algunos servicios dentales especializados.
  • Estudios PET y CT, MRI, MRA y Cardiología Nuclear.
  • Atención pediátrica prolongada y guardería médica.
  • Ambulancia de ida y vuelta al centro de atención prolongada y guardería médica.
  • Algunos medicamentos de venta con receta que están en el formulario, todos los medicamentos recetados que no están en el formulario, algunos medicamentos de venta sin receta, y algunos suministros DME obtenidos a través de una farmacia de la red de AmeriHealth Caritas (por ejemplo, glucómetros).
  • Todas las evaluaciones y consultas de un trasplante.
  • Transporte por ambulancia aérea.

Como miembro de AmeriHealth Caritas, usted no es responsable de pagar por servicios cubiertos que son médicamente necesarios. Sin embargo, podría ser responsable de un copago.

Posiblemente tenga que pagar cuando:

  • Se le proporciona un servicio sin la autorización previa cuando ésta es requisito o
  • Un proveedor que no está en la red de AmeriHealth Caritas le proporciona un servicio sin contar con la autorización previa (a excepción de los servicios de emergencia, servicios de planificación familiar, y todo servicio cubierto por Medicare prestado por un proveedor de Medicare si usted tiene cobertura de Medicare), o
  • El servicio proporcionado no está cubierto por AmeriHealth Caritas y su proveedor le dijo que no está cubierto antes de recibir el servicio. Consulte Si le llega una cuenta o estado de cuenta y Planilla de copagos.